건강보험은 국민이 의료비 부담을 줄이고 필수적인 의료 서비스를 받을 수 있도록 도와주는 제도입니다. 하지만 건강보험이 모든 진료와 치료비를 100% 지원하는 것은 아닙니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목과 적용되지 않는 비급여 항목이 있으며, 일부 항목은 조건에 따라 지원을 받을 수 있습니다.
많은 사람들이 건강보험의 보장 범위를 정확히 알지 못해 불필요한 의료비를 부담하거나, 받을 수 있는 혜택을 놓치는 경우가 많습니다. 특히 입원, 수술, 치과 치료, 한방 치료, 임신·출산, 만성질환 관리 등은 건강보험 혜택을 받을 수 있는 항목이 많기 때문에 미리 확인하는 것이 중요합니다.
이 글에서는 건강보험이 보장하는 항목(급여 항목), 건강보험 적용 제외 항목(비급여 항목), 추가 지원제도 등을 상세히 설명하겠습니다.
건강보험 보장 범위(급여 항목)
건강보험은 국민의 건강 유지와 치료를 위한 필수적인 의료 서비스를 보장합니다.
✅ 급여 항목(건강보험 적용되는 진료 항목)
✔ 외래 및 입원 진료비
✔ 수술 및 응급 치료
✔ 건강검진 및 예방접종(일부)
✔ 치과 치료(스케일링, 틀니, 임플란트 등 일부)
✔ 한방 치료(침·뜸·부항 등 일부)
✔ 임신·출산 관련 의료비 지원
✔ 암, 희귀질환, 중증질환 치료비 경감
✔ 재난적 의료비 지원
이제 각 항목별로 자세히 살펴보겠습니다.
1. 외래 및 입원 진료비 지원
✅ 건강보험이 적용되는 항목
- 병·의원 진료(감기, 고혈압, 당뇨 등)
- 입원 치료(병실료, 검사비, 수술비 등)
- 응급실 이용(응급 환자 진료비 일부 지원)
✅ 본인 부담금(진료비 중 본인이 내야 하는 금액)
- 의원: 30%
- 병원: 40%
- 종합병원: 50%
- 상급종합병원: 60%
✅ 비급여 항목(건강보험 적용 안 되는 항목)
- 개인 병실(1인실) 사용료
- 도수치료, 체형 교정 치료
2. 수술 및 응급 치료
✅ 건강보험 적용 항목
- 맹장 수술, 골절 치료, 장기 이식 등 필수 수술
- 교통사고 등 응급 치료(응급실 이용 시 보험 적용)
- 응급 수술 및 처치
✅ 비급여 항목
- 미용 목적 수술(성형 수술 등)
- 사각턱 교정, 쌍꺼풀 수술 등
3. 건강검진 및 예방접종
✅ 건강검진(무료 또는 저렴한 비용으로 제공)
- 일반 건강검진: 2년마다 무료 건강검진 제공
- 암 검진: 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 검진 지원
✅ 예방접종(일부 건강보험 적용)
- 국가 필수 예방접종: B형 간염, 폐렴구균, 자궁경부암 백신 등 일부 무료
✅ 비급여 항목
- 독감 예방접종(일반 성인은 건강보험 적용 제외)
- 기타 선택적 예방접종
4. 치과 치료(일부 건강보험 적용)
✅ 건강보험 적용 항목
- 스케일링(연 1회 무료)
- 만 65세 이상 틀니 및 임플란트(본인 부담 30%)
- 충치 치료(일반 레진, 아말감 치료)
✅ 비급여 항목
- 치아 미백, 교정 치료
- 심미적 목적의 라미네이트, 올세라믹 크라운
5. 한방 치료(일부 건강보험 적용)
✅ 건강보험 적용 항목
- 침 치료, 뜸 치료, 부항 치료
- 한방 물리치료(전기침 등 일부 적용)
✅ 비급여 항목
- 한약 비용(탕약, 경옥고 등)
- 추나요법(일부 건강보험 적용, 본인 부담 있음)
6. 임신·출산 관련 건강보험 혜택
✅ 임신·출산 진료비 지원(국민행복카드 제공)
- 임산부 100만 원(다태아 140만 원) 지원
- 산부인과 진료, 초음파 검사, 분만비 등에 사용 가능
✅ 출산 전후 휴가 급여
- 출산 전후 휴가(90일) 동안 급여 지급
✅ 신생아 의료비 지원
- 신생아 중환자실 입원 치료 시 건강보험 적용
✅ 비급여 항목
- 3D·4D 초음파 검사(일반 초음파는 건강보험 적용)
7. 암, 희귀질환, 중증질환 치료비 지원
✅ 암환자 의료비 지원
- 건강보험 적용 시 본인 부담금 5%로 경감
✅ 희귀질환 및 중증 난치질환
- 건강보험 적용 확대 및 본인 부담금 경감 혜택 제공
✅ 재난적 의료비 지원
- 중증 질환으로 인한 고액 의료비 50~80% 지원
건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목
✔ 성형수술(눈매 교정, 코 성형, 보톡스 등)
✔ 비만 치료(지방흡입, 비만약 처방 등)
✔ 선택적 건강검진(정밀검진, MRI 등 일부)
✔ 치아 미백, 라미네이트, 교정 치료
✔ 한약(보약, 경옥고 등)
✅ 비급여 항목 확인 방법
- 국민건강보험공단 홈페이지 → 비급여 항목 검색 가능
추가 건강보험 지원 제도
✅ 본인 부담 상한제
- 연간 본인 부담 의료비가 일정 금액을 초과하면 초과 금액 환급
✅ 재난적 의료비 지원
- 갑작스러운 질병으로 인한 의료비 50~80% 지원
✅ 노인·장애인 건강보험 감면
- 65세 이상 노인, 장애인은 건강보험료 일부 감면 가능
건강보험 보장 범위 관련 자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 건강보험으로 성형수술이 가능한가요?
A1. 일반적인 미용 목적 성형수술은 건강보험이 적용되지 않지만, 눈꺼풀 처짐, 화상 흉터 교정 등 기능적 문제 개선 수술은 보험 적용 가능합니다.
Q2. 비급여 항목을 건강보험으로 바꿀 수 있나요?
A2. 일부 항목은 정부 정책에 따라 건강보험 적용이 확대될 수 있습니다.
Q3. 건강검진을 안 받으면 어떻게 되나요?
A3. 건강검진은 의무사항이 아니지만, 직장가입자는 반드시 받아야 하며 미실시 시 과태료 부과 가능합니다.
Q4. 치과 치료는 왜 건강보험 적용이 적은가요?
A4. 치과 치료는 건강보험 적용 항목이 제한적이므로 미리 확인하고 치료를 계획하는 것이 좋습니다.